Inschrijven Vriend van Perikles

Meld u zich hier aan voor Vriend van Perikles.

Naam*
Voornaam Achternaam
Voorletters*
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
E-mailadres*
Bijdrage (€)*
- €10
- €15
- €20
- €25
- Anders, namelijk
Indien van toepassing, ander bedrag:
De minimale bijdrage is €10,00. Lagere bedragen zullen niet in behandeling worden genomen.
Betalingswijze*
- Jaarlijkse incasso
Door deze optie aan te vinken machtig je sv Perikles het genoemde bedrag jaarlijks te incasseren van je rekening.
IBAN-nummer*
Plaats Bank*

Vul hier de plaats van de hoofdvestiging van uw bank in.
Toestemming*
Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden opgeslagen zoals beschreven in het Privacy Statement (zie onderaan de pagina).

Voor vragen, neem contact op via info@svperikles.nl of bel van maandag tot vrijdag tussen 9.00 en 17.00 naar 030-2539269